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Votre demande d'étude personnalisée ...

Nous vous remercions de compléter ce formulaire qui vous permettra de recevoir par courrier, dans les plus brefs délais la documentation demandée et adaptée à vos besoins ainsi qu'un devis personnalisé.

Votre nom : Nom du conjoint :
Votre prénom : Son prénom :
Adresse :  
Code postal : Ville :
Téléphone : Email :
Votre profession : Sa profession :



Votre date de naissance : Celle de votre conjoint :
   
Date de naissance de vos enfants :
       



Avez vous déjà une mutuelle ?  oui      non  
Si oui, laquelle ?



En cas d'hospitalisation, vous choisissez plutôt :
 L'hopital      Une clinique privée



Vous arrive t-il de consulter des généralistes ou spécialistes pratiquant des dépassements d'honoraires ?
 Moins de 3 fois /an      De 3 à 8 fois /an      Plus de 8 fois /an



Certaines personnes de votre famille ont elles des problèmes de vue ?
 Non      Lunettes à verre simple 
 Lunettes à verres progressifs      Lentilles



En dentaire, vous avez besoin d'un niveau de remboursement ?
 Peu important       Important       Trés important



Quel budget, par mois et par personne, envisagez vous de consacrer à votre couverture santé ?
 moins de 15 €      15à 30 €      30 à 50 €      Plus



Quel budget familial envisagez vous de consacrer à votre couverture santé ?
 15 à 30 €      30 à 60 €      60 à 90 €      Plus
 
 
   
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MIC 1 rue de Voguë BP 30049 60776 THOUROTTE CEDEX Tél : 03.44.76.61.32
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